2018-12-10 18:08
Тел.:
(067) 986-20-20

http://pahbedro.com.ua/artroskopiya_kolennogo_sustava

                    АРТРОСКОПИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

 

 

         Артрогенные повреждения тазобедренного сустава составляют 15-21% от всех травм паховой области у спортсменов, они подразделяются на:


1. Повреждение суставной губы вертлужной впадины 
2. Повреждение суставного хряща вертлужной впадины 
3. Повреждение суставного хряща головки бедренной кости 
4. Повреждение круглой связки головки бедренной кости 
5. Посттравматические свободные костно-хрящевые тела 
6. Посттравматические инородные тела 
      

    Травматические повреждения суставной губы вертлужной впадины  (ПСГВВ)  являются одной из самых частых причин артроскопии тазобедренного сустава и составляет 42% от всех случаев артроскопа тазобедренного сустава. Несвоевременная и неправильная диагностика, а также недостаточные методы лечения больных (особенно спортсменов) с ПСГВВ - приводит к срыву компенсаторных механизмов, что в свою очередь приводит к развитию стойкого болевого синдрома и является довольно частой причиной частичной или полной потери спортсменом его трудоспособности.  

                                 

  ПСГВВ  является одной из частых причин артроскопии тазобедренного. По характеру разрыва   ПCГВВ распределяются на радиальные, поперечные, продольные, лоскутообразные разрывы, а также гипермобильность суставной губы.

    При этом Маккарти распределил ПСГВВ в зависимости от артроскопической картины На следующие стадии:

0 стадия - контузия губы, без повреждения суставного хряща, синовит;

1стадия  - простой локальный разрыв суставной губы с интактным суставным хрящом головки бедренной кости и вертлужной впадины;

2 стадия - разрыв суставной губы с локальным дефектом суставного хряща головки бедренной кости и интактным суставным хрящом вертлужной впадины;

3 стадия - разрыв суставной губы с локальным дефектом суставного хряща вертлужной за-пади и интактным суставным хрящом головки бедренной кости

4 стадия - массивный разрыв суставной губы с повреждением суставного хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости         



 

      В свою очередь повреждение суставного хряща СХ ) головки бедренной кости, а также вертлужной впадины также являются распространенной причиной артроскопии тазобедренного сустава . Повреждения СХ  в зависимости от Глубины дефекта распределяются На 4 степени (Оутербриджа).

  I  степень - нарушение структуры СХ без макропризнаков нарушения ЕГО целостности;

 II степень - нарушение целостности СХ , что не достигает субхондриального слоя кости;

III степень - нарушение целостности СХ , которое достигает субхондриального слоя кости;

IV степень - полнослойный дефект СХ, при котором субхондриальний слой кости остается полностью обнаженным.


 
                                                                  
 Диагностика

      Диагноз ПСГВВ устанавливается На основе анамнеза, результатов клинических и инструментальных методов исследования, а также дифференциальной диагностики с другими синдромами и заболеваниями. 
      Анамнез. Чаще ПСГВВ возникают у спортсменов ВО ВРЕМЯ спортивного Сезона На фоне интенсивных физических нагрузок, или действия непосредственно прямой травмы на эту анатомическую область. При этом пациенты часто жалуются на боль, которая локализуется в паховой области, возникает во время физических нагрузок и усиливается приротационных движениях бедра, резких выпадах бедра в сторону, а также ударах ногой по мячу. ПРИ клиническом обследовании больных с ПСГВВ проводится Внешний осмотр пациента, при этом определяют: наличие гематом и отеков в паховой области, симметричность левой и правой паховой области, наличие укорочение или удлинение нижних конечностей, наличие осевых деформаций нижних конечностей и позвоночника, а также наличие гипотрофии или атрофии мышц паховой области. ДЛЯ обнаружения ПСГВВ проводятся специфические абдукционно-экстензионно-внешнеротационный тест, а также флексионно-аддукционно-внутреннеротационный (FADDIR) тест.

  

                                       

      Клиническое обследование больных с ПСГВВ : а - FADDIR тест; б - абдукционно-экстензионно-внешнеротационный тест.

 

Среди инструментальных методов информативными являются сонографическое и МРТ-исследования.


     МРТ является наиболее информативным методом диагностики ПСГВВ . К ее преимуществам относятся:


1) отсутствие ионизирующего облучения; 
2) высокая селективность; 
3) многоплоскостность визуализации; 
4) возможность применения контрастных веществ.

 
   Так, Т-2 взвешаные сигналы четко указывают локализацию и характер травмы, поскольку эти сигналы чувствительны как к растяжению и воспаление ткани суставной губы, так и к ее дегенеративному изменению, а также разрыву.     

 Сонографическая диагностика сегодня остается самым доступным И информативным методом обследования. При сонографическом обследовании можно оценить наличие: костных экзостозов, изменения вокруг расположенных бурс, наличии синовииита в суставе, а также ПСГВВ . Также возможно провести оценку высоты суставного хряща головки бедренной кости, структурные характеристики мышц, сухожилий, а также участки их перехода в костную ткань, а в допплер режиме - оценку местного кровообращения.

 

                                        МРТ (а) , а также сонографическая картина (б)  ПСГВВ (показано стрелками).    

                                                                                 

                                                          Лечение

          Лечение ПСГВВ проводится путем артроскопии в специальнооборудованой операционной, которая должна включать помимо традиционных требований еще и наличие артроскопической стойки, ортопедического дистракционного столола, серомобиля, а также специализированого инструментария для артроскопии тазобедренного сустава. При выполнении артроскопии тазобедренного сустава мы проводили дистракцию нижних конечностей для расширения суставной щели, при этом использовали стандарные передний, переднемедиальный, заднелатыральные порталы, а также дополнительные прокимальный и дистальный переднелатеральные порталы.

  

             Вид операционной а , а также разметка порталов нА операционном Поле б  у-больных с ПСГВВ . 

 

          Тактика лечения ПСГВВ Зависит от вида и локализации ее разрыва. Так при радиальном, поперечном и лоскутообразном разрывах проводится парциальная резекция поврежденной части губы, а при ее гипермобильности и продольном разрыве в красной зоне проводится шов и рефиксация с помощью анкерных фиксаторов.

                                   

         

Артроскопическая картина оперативного лечения ПСГВВ тазобедренного сустава: а - парциальная резекция поврежденной части губы,  б - шов и рефиксация с помощью анкерных фиксаторов

     В случае Сочетания ПСГВВ с травматическими повреждениями суставного хряща (СХ) (2-4 ст. за Маккарти) лечение также проводилось с помощью артроскопической техники. Вобщем тактика лечения травматических повреждений суставного хряща является одинаковой для всех крупных суставов и зависит от глубины и локализации дефекта суставного хряща. При нарушении целостности СХ существующие миниинвазивные способы лечения делятся на бритье (дебридмент), abrasio-артропластику, а также остеоперфорация зоны дефекта СХ .

                          

         Артроскопическая картина оперативного лечения травматического повреждения суставного хряща вертлужной впадины тазобедренного сустава: а - shaving-артропластика; б - abrasio-артропластика; в - остеоперфорация.

      В результате произведенного артроскопического лечения у всех 26 больных было отмечено полное или частичное уменьшение болевого синдрома, при этом 24 больных в течении года вернулись на прежний уровень профессиональной спортивной деятельности. У 2-х больных с ПСГВВ 4 ст. за Маккарти, что сопровождалось повреждениями СХ Головки бедренной Кости, а также СХ   вертлужной впадины 4ст. за Оутербриджа И которым кроме парциальной резекции суставной Губы было произведено дебридмент И остеперфорация зоны дефекта СХ , были вынуждены завершить проффесиональную спотивную деятельность.                                                      

 

         Таким образом, Тактика лечения спортсменов с ПСГВВ На Сегодняшний день нe имеет четкого патогенетически обоснованного алгоритма и характеризируется несогласованностью применения различных методов лечения, а также их низкой эффективностью, что объясняется неправелной трактовкой причины и локализаци очага возникновения патологического процесса.

 

 
 
          Вобщем тактика лечения травматических повреждений суставного хряща (СХ) является одинаковой для всех крупных суставов и зависит от глубины и локализации дефекта суставного хряща и будет рассмотрена ниже . При нарушении целостности СХ существующие миниинвазивные способы лечения. Они делятся на оперативные вмешательства на очаге поражения.  К ним относятся shaving - и abrasio - артропластика ( дебридмент )  а также остеоперфорация .
 
             Техника shaving - артропластики применяется при повреждениях II-III ст . за Outerbridge и заключается в механическом удалении под артроскопическим контролем дегенеративно измененных участков хряща до здоровой ткани , а при его поражении на всю глубину - до подхрящевой костной пластинки. Эта методика часто дополняется abrasio - артропластикой или остеоперфорацией дна субхондриальнои кости при полношарових дефектах, улучшает условия востановительной регенерации путем стимулирования васкуляризации данного участка , образования фибринового сгустка и хондрогенного дифференцировки мигрирующих МСК костного мозга.
 
           Метод abrasio - артропластики применяется при полношаровом повреждении СХ , которое часто сопровождается с глубокими склеротическими изменениями со стороны подхрящевой костной пластинки. Техника заключается в механическом удалении нежизнеспособных склерозированных слоев подхрящевые костной пластинки и обнажению ее васкуляризированных отделов . Метод часто дополняется  остеоперфорацией с целью усиления местного кровотечения , в результате которого в месте дефекта формируется фибриновый сгусток , наполненный различными клеточными элементами , в частности МСК . Через 8 недель после выполнения abrasio - артропластики в месте дефекта формируется волокнистая ткань , а через 4 месяца регенерат приобретает признаки волокнистого хряща.
 
          Метод остеоперфорации самостоятельно используется при отсутствии дегенеративных склеротических изменений со стороны пидхрящевои костной пластинки. По данным литературы метод остеоперфорация наиболее эффективен в возрасте до 35 лет и при отсутствии в суставе дегенеративных изменений со стороны СХ .

 

                 Тактика лечения повреждений круглой связки головки бедренной кости зависит от вида ее повреждения. Так при частичных повреждениях лечение сводится к дебридменту и ваперизации поврежденных волокон. Следует отметить , что тенденция прослеживается в последних докладах американских артроскопистов тазобедренного сустава , где они отчитываются о артроскопической пластикае круглой связки , при ее тотальном повреждении . С помощью артроскопической техники также производится удаление свободных костно - хрящевых и инородных тел из тазобедренного сустава , возникших в результате травм паховой области.

Артроскопическая картина оперативного лечения травматически поврежденной круглой связки головки бедренной кости (а) и удаление свободных костно-хрящевых тел с тазобедренного сустава (б).

 

 

По нашему мнению, на сегодняшний день , наиболее перспективным путем решения данной проблемы является четкая диагностика, локализация очага возникновения патологического процесса и своевременно начатое адекватное, патогенетически обоснованное миниинвазивное лечения больных с привлечением эндоскопической техники. Все вышеуказанное позволит повысить эффективность лечения спортсменов с травмами паховой области и ускорит их поверенення к профессиональной деятельности.
         

                                                                         

 
 
 

 

Врач ортопед-травматолог

Кандидат медицинских наук

Старший научный сотрудник клиники спортивной и балетной травмы ГУ "Института травматологии и ортопедии НАМНУ"

Блонский Роман Иванович

т. 067 986 20 20 (телефон горячей линн)

e-mail: drblonskiy@ukr.net